Layanan

Formulir Pengajuan Bantuan

Sampaikan kebutuhan Anda. Tim kami akan meninjau pengajuan dan menghubungi Anda untuk proses selanjutnya.

Informasi Pemohon

Nama Lengkap

Nomor WhatsApp

Hubungan dengan Pasien

Nama Pasien

Kota

Rumah Sakit

Jenis Kebutuhan

Deskripsi Kebutuhan

Unggah dokumen untuk mempercepat proses verifikasi (opsional).

Dokumen Identitas

KTP/SIM/KK

Dokumen Pengobatan

Surat rujukan atau jadwal pengobatan

Saya menyetujui data yang saya kirimkan digunakan Sahabat Pasien untuk keperluan verifikasi dan tindak lanjut permohonan bantuan.